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 姓名（姓を先に記入） |  最終搭乗地 |
 パスポート番号 |  マレーシアに入国する便名 |
 パスポート失効日【日・月・西暦】 |  マレーシアに来るのは初めてですか？（該当するものにチェック印） |
 性別(男性：MALE、女性：FEMALEにチェック印) |
 パッケージツアーですか？（該当するものにチェック印） |
 パスポートの発行地 |
 職業（該当するものにチェック印） |
 国籍 |  渡航目的（該当するものにチェック印）
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 生年月日【日・月・西暦】 |  宿泊施設（該当するものにチェック印） |
 出生地 |
 以前別の名前でマレーシアに入国したことがありますか？（該当するものにチェック印） |
 居住地（県名、もしくは都市名） |  マレーシアでの宿泊先の住所もしくはホテル名 |
 居住国 |
 パスポートと同記の署名 |
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| 姓名（姓を先に記入） |
| パスポート番号 |
| 国籍 |
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| 30日以内にアフリカ、中央あるいは南アメリカに行きましたか？ |
| 生ものや、魚、動物、植物、フルーツなどを持っていますか？ |
| 6日以内にアフリカ、中央あるいは南アメリカに行きましたか？ |
| 2週間以内に下痢、腹痛、嘔吐、発熱、頭痛、のどの痛み、発疹、黄疸、激しい咳、呼吸困難、異常出血、痙攣の症状がありましたか？ |
ご予約＆お問い合せ…TEL:0567-56-7122